Нажмите "Enter", чтобы перейти к контенту

Бесплодие. Факторы риска и лечение


Бесплодие – это состояние, при котором пара не может забеременеть после большого количества половых актов в течение 12 и более месяцев. 

бесплодие

Бесплодие может быть первичным (встречающимся в парах, у которого ранее не было ребенка) или вторичным (встречающимся в парах, которые забеременели в прошлом) и может проистекать из факторов, связанных с партнером мужского пола, партнером женского пола, или обоими. Это следует отличать от стерильности, которое является полной неспособностью человека забеременеть / оплодотворить.

Бесплодие является серьезной проблемой общественного здравоохранения с эмоциональными, финансовыми и демографическими последствиями. Обнаружение бесплодия часто трагично для пары, которая хочет забеременеть, и доступ к лечению для повышения фертильности может быть дорогостоящим, стрессовым и иногда бесполезным делом.

На уровне населения бесплодие может оказать существенное влияние на общий уровень рождаемости. Поэтому решения относительно предоставления лечения бесплодия имеют национальные последствия. В развитых странах лечение бесплодия обычно регулируется и включается в схемы медицинского обслуживания.


СТАТИСТИКА БЕСПЛОДИЯ

Рождаемость естественным образом снижается с возрастом. Несмотря на научные достижения в области ВРТ, вероятность успешного исхода (с помощью естественных или вспомогательных методов) снижается с возрастом, особенно в зависимости от возраста женщины-партнера. 

Заболеваемость бесплодием варьируется по всему миру. В целом, около 84% пар, по оценкам, зачатие естественным путем в течение года после попытки беременности , при частых половых контактах. Около 92% всех пар забеременеют естественным путем в течение двухлетнего периода. Оставшиеся 8% считаются бесплодными .

Многие пары, которые считают себя бесплодными после 12 месяцев попыток зачать, будут продолжать зачатие естественным путем. Около половины из 16% пар, которые не могут забеременеть через год, произведут зачатие в течение следующих двух лет. Для оставшихся 8% пар, которые не могут забеременеть естественным путем в течение трех лет, существует высокая вероятность зачатия с помощью ВРТ. Примерно две трети всех пар, использующих ЭКО – наиболее распространенное лечение ВРТ от бесплодия – успешно зачинают ребенка в течение шести циклов лечения.

Статистические данные показывают, что во всех возрастных группах 1 из 6 пар не может достичь беременности после года попыток. Вероятность бесплодия варьируется в зависимости от ряда факторов.

Женщины

Частота бесплодия у женщин варьируется в основном в зависимости от возраста. Поскольку в развитых странах доля женщин, имеющих первого ребенка в возрасте до 30 лет в резко сократилась за последние десятилетия (с 92% в 1976 году до 27% в 2006 году), число женщин испытывающих трудности с зачатием увеличилось. Оценки показывают, что 94% женщин в возрасте 35 лет смогут зачать естественным путем после трех лет попыток.  Только 77% из тех кому 38 лет сделают это. Доля женщин которые забеременеют естественным образом, резко снижается у женщин 39 лет и старше. При этом возрастает риск риск рождения детей с аномалиями развития.

Мужчины

Приблизительно 1 из 20 мужчин страдает бесплодием. Мужское бесплодие составляет около половины всех проблем бесплодия, и около 40% лечения бесплодия ориентировано на мужские факторы. 

Мужская фертильность также уменьшается с возрастом. Мужчина в возрасте 35 лет имеет лишь половину шансов стать отцом по сравнению с 25-летним мужчиной. Как только мужчины достигают 55 лет, их фертильность резко снижается, и также значительно возрастает риск зачатия ребенка с врожденными аномалиями.


ФАКТОРЫ РИСКА БЕСПЛОДИЯ

Существует целый ряд факторов, которые предрасполагают людей и пары к бесплодию.

Предрасполагающие факторы как у мужчин, так и у женщин

  • Возраст. Как у мужчин, так и у женщин риск бесплодия естественным образом увеличивается с возрастом. Снижение рождаемости у женщин начинается в более молодом возрасте, чем у мужчин. Женщины рождаются с конечным числом яйцеклеток и не производят никаких новых в течение своей жизни. Как женщина стареет, так стареют и ее яйцеклетки. Общее количество доступных яйцеклеток постепенно уменьшается по мере того, как они теряются в результате овуляции , а качество оставшихся яицеклеток снижается (то есть существует вероятность того, что если оставшиеся яйцеклетки будут оплодотворены, то это с большей вероятностью приведет к рождению детей с генетическими отклонениями). Мужчины постоянно производят сперму на протяжении всей своей жизни. Качество и количество сперматозоидов уменьшается с возрастом, снижая вероятность зачатия.
  • История лечения рака Как химиотерапия, так и лучевая терапия обычно приводят к необратимому бесплодию. По этой причине некоторые люди предпочитают криоконсервацию сперматозоидов или яйцеклеток для использования в будущем перед лечением рака. У мужчин химиотерапия и радиология повреждают выработку сперматозоидов, в результате чего сперматозоиды с меньшей способностью двигаться и оплодотворять яйцеклетку. У женщин химиотерапия и лучевая терапия обычно вызывают немедленную стерилизацию или раннюю менопаузу .
  • История венерических и других тазовых инфекций. Инфекции, передаваемые половым путем (особенно хламидиоз ), часто связаны с воспалением и рубцеванием. У женщин это может привести к образованию рубцов и патологий в маточных трубах , более высокому риску эндометриоза и другим состояниям, которые увеличивают риск бесплодия. У мужчин может развиться частичная непроходимость трубок яичка или их инфекция, что повлияет на фертильность.
  • Тучность. Рождаемость постепенно снижается при увеличении веса выше нормального уровня (т.е. ИМТ > 30). Считается, что у мужчин это связано с повышением уровня эстрогена и снижением уровня тестостерона, связанного с ожирением у мужчин . Дисбаланс этих гормонов влияет на репродуктивную функцию мужчин, в том числе на выработку спермы. У женщин ожирение также обычно связано с гормональным дисбалансом (т.е. повышенным тестостероном), ановуляцией и СПКЯ.
  • Воздействие пестицидов. Мужчины и женщины, которые подвергаются воздействию пестицидов на ежедневной или еженедельной основе, имеют более высокий риск снижения фертильности.
  • Пары, которые занимаются сексом нечасто. Пары, которые заняты работой и другими видами деятельности или разлучены в течение определенного периода времени, с меньшей вероятностью забеременеют.

Предрасполагающие факторы у женщин

  • Эндометриоз. Эндометриоз представляет собой состояние, характеризующееся ростом тканей эндометрия за пределами матки (чаще всего в области малого таза). Окружающие ткани воспаляются, что снижает вероятность имплантации эмбриона в маточные трубы.
  • Миома. Женщины с миомой матки более склонны к бесплодию, чем женщины без миомы матки. Хирургическое удаление миомы увеличивает естественные показатели зачатия и успех в лечении ЭКО.
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ представляет собой состояние, характеризующееся ростом кист яичников. Это обычно приводит к ановуляции и бесплодию.
  • Курение. Женщины, которые курят , почти в два раза чаще бесплодны, чем женщины, которые не курят.

Предрасполагающие факторы у мужчин

  • Отец с Y-хромосомной аномалией. Мужчины, зачатые с использованием методов вспомогательной репродукции, потому что у их отцов были аномальные Y-хромосомы, наследуют это состояние (то есть дети мужского пола наследуют генетический состав Y-хромосомы отца). Младенцы женского пола не наследуют отцовские Y-хромосомы, поэтому для имплантации обычно выбирают только эмбрионы женского пола из ЭКО в тех случаях, когда у партнера-мужчины имеются аномалии Y-хромосомы.
  • Крипторхизм. Крипторхизм (неспособность яичек опускаться в мошонку) поражает около 3% мужчин при рождении и 1% в возрасте одного года (после чего самопроизвольный спуск маловероятен и рекомендуется хирургическая коррекция). Это приводит к изменению тканей яичка и связано с повышенным риском бесплодия.
  • Тепловое воздействие. Функция яичка зависит от температуры. Воздействие высоких температур может привести к аномалиям в сперме.
  • Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя (например, от пьянства ) снижает качество спермы.
  • Наркотики. Некоторые препараты снижают качество спермы, в том числе анаболические стероиды, используемые спортсменами; рекреационные наркотики, включая марихуану, никотин, герои и кокаин; антидепрессанты .

ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ

Бесплодие будет диагностировано, если пара не забеременела после 12 месяцев частого незащищенного секса. Также необходимо диагностировать первопричины бесплодия.

На начальном этапе оценки парам обычно задают ряд вопросов об их сексуальной и репродуктивной активности (в прошлом и настоящем), их истории венерических и / или других инфекций репродуктивного тракта, а также об их проблемах в отношениях и привычках образа жизни (особенно употребление алкоголя, табака и рекреационных наркотиков).

Женщин спросят о регулярности их менструального цикла . Мужчин спросят, испытывают ли они когда-либо трудности с поддержанием эрекции или эякуляцией. Врач также может провести физическое обследование обоих партнеров, включая оценку их ИМТ, физическое обследование области гениталий и оценку аномального роста волос (что указывает на гормональный дисбаланс).

Диагноз у женщин

Существует ряд тестов, которые проводятся для оценки причин бесплодия у женщин:

  • Оценка овуляции . Анализ крови для измерения уровня прогестерона может быть выполнен на 21-й день 28-дневного менструального цикла или на 28-й день 35-дневного цикла. Женщинам с нерегулярными циклами также может быть предложен анализ крови на гонадотропины, высокий уровень которого предполагает снижение фертильности;
  • Уровень тестостерона оценивается у женщин с симптомами СПКЯ. Эти симптомы обычно указывают на высокий уровень тестостерона;
  • Скрининг: на хламидиоз, рак шейки матки и другие инфекции малого таза;
  • Оценка повреждения маточных труб : признаки повреждения особенно распространены у женщин с инфекцией таза в анамнезе. Там, где у таза женщины нет признаков инфекции или воспаления, обычно используют рентген. У женщин с известными или предполагаемыми сопутствующими заболеваниями (например, эндометриоз) обычно используется лапароскопия.
  • Тестирование яичникового резерва : измеряет качество и количество яйцеклеток в яичнике женщины и потенциал для достижения беременности на основе этого;
  • Иммунитет к краснухе. Его следует проверить, так как краснуха может серьезно повредить развивающийся плод.

Диагноз у мужчин

Есть ряд условий, которые могут вызвать мужское бесплодие. Определение конкретной природы состояния каждого человека важно при выборе наиболее подходящей стратегии лечения. Примерно у 60% мужчин нет определенной причины снижения количества или качества сперматозоидов. Общие тесты, которые выполняются для диагностики причины мужского бесплодия, включают в себя:

  • Анализ спермы : оценивает количество и качество спермы мужчины.
  • Оценка проходимости труб : Врач обнаружит мужские половые трубки в мошонке и обнаружит аномалии, которые могут быть причиной бесплодия (например, кисты или воспаление труб). Врач оценит половой член на наличие признаков заболевания или инфекции.
  • Размер и объем яичка : обычно оценивают с помощью орхидеометра.

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

Существует три вида лечения бесплодия, а также многочисленные модификации образа жизни, которые могут быть сделаны парами, которые хотят продолжать пытаться и зачать естественным путем. Наиболее подходящий тип лечения будет зависеть от факторов, лежащих в основе бесплодия пары. Какими бы ни были лежащие в основе факторы, пары должны рассматриваться вместе, и имеют право на точную и объективную информацию, позволяющую им принимать обоснованное решение относительно своих вариантов лечения бесплодия. Кроме того, всем парам следует предлагать консультации и психосоциальную поддержку или психообразование до, во время и после лечения бесплодия.

Что касается лечения первой линии , существует ряд изменений в образе жизни, которые пары должны сделать, чтобы увеличить свои шансы на зачатие. Хирургическое лечение может быть предоставлено для определенных условий, и хирургические процедуры могут также использоваться, чтобы извлечь яйцеклетки или сперму для ЭКО или криоконсервации. Фармакологические методы лечения могут использоваться в сочетании с обычными, частыми половыми актами или вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). ВРТ может быть начата после того, как фармакологическое лечение само по себе не помогает или когда условия, лежащие в основе бесплодия, указывают на его необходимость.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Многие пары, которые не могут забеременеть через 12 или 24 месяца, произведут зачатие естественным путем через более длительный период времени. Когда диагностические тесты не выявляют каких-либо нарушений репродуктивной функции, которые могут быть причиной бесплодия, продолжающиеся попытки зачатия естественным образом приводят к зачатию с той же вероятностью, что и фармакологическое лечение и внутриматочная инсеминация.

Существует ряд факторов образа жизни, которые влияют на фертильность:

  • Частота полового акта . Пары, пытающиеся зачать ребенка, должны заниматься сексом каждые 2–3 дня, чтобы максимально увеличить вероятность зачатия;
  • Употребление алкоголя : мужчины не должны быть опьянены, так как это снизит качество спермы. Женщинам также следует избегать опьянения и ограничивать потребление алкоголя один или два раза в неделю (нулевой алкоголь идеален);
  • Индекс массы тела : женщинам с ИМТ> 29 потребуется больше времени, чтобы забеременеть и должны попытаться сбросить вес . Женщины с ИМТ <19 должны набирать вес, чтобы увеличить вероятность зачатия. Мужчины с ИМТ> 29 менее фертильны;
  • Нижнее белье : мужчинам не следует носить плотное нижнее белье, так как это увеличивает температуру яичек и может препятствовать выработке спермы;
  • Горячие ванны : мужчинам не следует принимать горячие ванны, так как это увеличивает температуру яичек и может препятствовать выработке спермы;
  • Курение : Сигарет следует избегать как мужчинам, так и женщинам, пытающимся забеременеть;
  • Регулярные упражнения : 20–30 минут упражнений в день помогут поддерживать нормальный ИМТ и фертильность;
  • Добавки фолиевой кислоты : принимаются женщинами.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

Хирургическое лечение для женщин

Следующие хирургические процедуры рекомендуются для следующих бесплодия:

  • Лапароскопическая абляция и дренаж : лечит эндометриоз. Отложения эндометриальной ткани осушаются и удаляются из репродуктивных органов женщины. Лапароскопический дренаж и абляция повышают фертильность у женщин с эндометриозом;
  • Хирургия фаллопиевых труб : Для отмены предшествующей трубной стерилизации или ремонта поврежденных трубок (например, в результате воспалений органов малого таза) . Такая хирургия также может быть использована для устранения закупорки маточных труб;
  • Лапароскопические операции яичников: лечение второй линии для женщин с СПКЯ, которые не реагируют на цитрат кломифена. Переливание яичников также увеличивает частоту беременности у женщин с СПКЯ и может использоваться в качестве альтернативы кломифена цитрату, чтобы избежать риска многоплодной беременности, но менее эффективно;
  • Хирургическое восстановление яйцеклетки: для извлечения яйцеклеток из яичников женщины для использования в лечении ВРТ.

Хирургическое лечение для мужчин

Следующие хирургические методы лечения следующих факторов мужского бесплодия оказались эффективными:

  • Хирургическая коррекция эпидидимальной блокады : восстановить повреждение одной из трубок, соединяющих яички с отверстием уретры. Может использоваться как альтернатива хирургическому удалению сперматозоидов и ЭКО;
  • Биопсия яичка: яичко разрезают, чтобы извлечь сперму непосредственно из яичек мужчины, где мужчины не могут эякулировать или не имеют подвижной спермы в эякуляте.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

Фармакологическое лечение для женщин

Фармакологическое лечение показано женщинам со следующими состояниями:

  • Дисфункции гипоталамуса гипофиза (яичниковые расстройства II группы ВОЗ), включая поликистоз яичников: 
    цитрат кломифена или тамоксифен – это обычное лечение первой линии, которое можно назначать на срок до двенадцати месяцев, чтобы вызвать овуляцию. Кломифен цитрат увеличивает риск многоплодной беременности (около 11% беременностей после лечения кломифен цитратом являются множественными). Женщинам, которые не отвечают на эту терапию, может быть предложена терапия гонадотропином;
  • Синдром поликистозных яичников и избыточный вес или ожирение : 
    женщинам с избыточным весом или ожирением, не имеющих менструальных циклов и имеющим поликистозные яичники, может быть предложено комбинированное лечение метформином (агентом, сенсибилизирующим инсулин), если лечение на первой линии кломифенцитратом не удается. Этот препарат имеет множество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту и желудочно-кишечные расстройства, и может быть не более эффективным, чем лечение одним только цитратом кломифена.

Фармакологическое лечение для мужчин

Было продемонстрировано, что эффективны следующие фармакологические методы лечения следующих факторов мужского бесплодия:

  • Гипогонадотрофный гипогонадизм (аномально маленькие яички в результате гормонального дисбаланса): гонадотропные препараты;
  • Эректильная дисфункция : ингибиторы ФДЭ5 (виагра, тадалафил, сиалис, левитра и др.) ;
  • Дефицит гонадотропинов гипофиза (то есть гормонов, выделяемых гипофизом) : редкое заболевание (поражающее около 1% бесплодных мужчин), как правило, реагирующее на терапию гонадотропином.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ (ВРТ)

Вспомогательная репродукция относится ко всем процедурам, кроме полового акта, которые выполняются с целью зачатия. Существует целый ряд ВРТ для лечения бесплодия, значительно различающихся по сложности, стоимости и инвазивности.

Наиболее подходящее лечение определяется факторами, влияющими на фертильность, культурными убеждениями пары, личными предпочтениями и финансовыми обстоятельствами.

ВРТ может быть длительным, дорогостоящим и эмоционально истощающим процессом, который не всегда приводит к зачатию или деторождению. Это не должно препятствовать парам, обращающимся за лечением, но у них должны быть реалистичные ожидания относительно их вероятных результатов лечения. Как минимум, все пары будут проинформированы о:

  • Вероятность достижения беременности и живорождения посредством естественного зачатия и ВРТ;
  • Риски, связанные с ВРТ, включая долгосрочные и краткосрочные риски для зачаточной пары, а также лучшую доступную информацию о риске проблем со здоровьем у детей, рожденных с помощью ВРТ;
  • Варианты извлечения и хранения яйцеклетки и спермы;
  • Стоимость различных процедур;
  • Как будет обеспечена конфиденциальность процедуры и конфиденциальность в будущем.

ВРТ для женщин

  • Индуцированная овуляция и гиперовариальная стимуляция
    Индуцированная овуляция – это фармакологическая стимуляция яичников. Его можно использовать для индукции нормального менструального цикла (т.е. высвобождения одного зрелого ооцита) или для индукции гиперовуляции (высвобождения нескольких зрелых ооцитов за один цикл) с целью извлечения ооцитов. Такое фармакологическое лечение также может быть предоставлено независимо от ВРТ (например, индукция нормальной овуляции может сочетаться с частым половым актом). Как часть ВРТ, она используется либо в сочетании с извлечением ооцитов, либо с внутриматочной инсеминацией по времени.
  • Восстановление яйцеклетки. Восстановление яйцеклетки – это практика извлечения зрелых ооцитов из яичников женщины, которая обычно проводится после индуцированной гиперовуляции. Ооциты обычно извлекаются для ЭКО и других методов ВРТ (например, внутрифаллопиевой передачи гамет). В некоторых случаях (например, перед стерилизационной химиотерапией) ооциты могут быть собраны для криоконсервации (замораживания) с целью использования в будущем. Ооциты, собранные в одном цикле лечения, также обычно криоконсервируются для использования в будущих циклах лечения, либо в свежем виде, либо в виде эмбрионов после ЭКО.
  • Оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов. Оплодотворение in vitro относится к процессу оплодотворения эмбриона человека в пробирке (получающиеся в результате дети известны в разговорной речи как “дети из пробирки”). Берется яйцеклетка и сперма от потенциальных родителей, а затем объединяются для достижения оплодотворения. Полученный человеческий эмбрион выращивают в культуре маточной ткани в течение примерно пяти дней, а затем переносят в фаллопиевы трубы женщины. Если лечение будет успешным, перенесенный эмбрион будет имплантироваться в слизистую оболочку эндометрия и развиваться до полной беременности.
  • Донорское ЭКО. Донорское ЭКО относится к ЭКО, которое проводится с использованием донорских ооцитов, сперматозоидов или обоих. Медицинская процедура та же самая, за исключением того, что доноры дают яйцеклетку или сперму, а не пара, намеревающаяся быть родителями. Процесс начинается с поиска подходящего донора , которые могут быть родственниками, друзьями или незнакомцами. Существует много моральных, правовых и этических вопросов, касающихся ЭКО донора, которые необходимо рассмотреть. Перед началом процедуры обязательно консультирование как доноров, так и реципиентов с целью полного учета потенциальных психологических и социальных последствий донорского ЭКО. Показатели успешности высоки, но донорское ЭКО еще не достигло эффективности ЭКО с использованием гамет носителя.
  • Гестационная суррогатное материнство ЭКО. Гестационное суррогатное материнство происходит, когда одна женщина (известная как суррогатная мать) выступает в качестве суррогатной матери в течение периода беременности (т.е. она несет и рожает ребенка) для другой женщины, которая не может нести и иметь своего собственного ребенка. 

ВРТ для мужчин

  • Восстановление спермы – это процесс удаления сперматозоидов из яичек мужчины для использования при ВРТ. Для большинства мужчин сперма может быть получена просто, с помощью мастурбации. Для мужчин с закупоркой протоков в настоящее время существуют хирургические методы и методы электростимуляции, которые позволяют извлекать сперму.
  • Внутриматочная инсеминация (ВМИ) – это процесс введения извлеченной спермы в матку женщины. Он может использоваться в сочетании с гиперстимуляцией яичников или с естественными циклами яичников. Процесс инъекции проходит безболезненно и занимает менее получаса, после чего можно возобновить нормальную деятельность.
  • Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов – это процедура, при которой один сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку, чтобы вызвать оплодотворение. Он используется для преодоления мужского бесплодия, которое препятствует проникновению жизнеспособных сперматозоидов в zona-pellucida яйцеклетки. Это наиболее распространенная процедура ЭКО для преодоления мужского бесплодия, которая проводится под микроскопом.
  • Донорское осеменение. Донорское осеменение относится к внутриматочной инсеминации, проводимой с использованием донорской спермы. Процедура точно такая же, за исключением того, что сперма собирается у донора, а не у мужчины-партнера.

Консультирование и психообразование при лечении бесплодия

Бесплодие в паре может вызывать стресс и вызывать проблемы во взаимоотношениях и личности. Процесс лечения и ожидания результатов лечения также может быть чрезвычайно истощающим. Лечение часто затягивается, отнимает много времени и стоит дорого. Неудача лечения может привести к горю, гневу и депрессии. Поэтому консультирование и психообразование рекомендуется для пар, которые обеспокоены бесплодием или хотят обсудить варианты лечения. 

 Даже если пара не рассматривает возможность использования ВРТ, консультирование или психообразование может помочь им справиться с эмоциональными проблемами или проблемами в отношениях, связанными с бесплодием. 

  • Нужно проанализировать частоту неудач лечения и предложить паре рассмотреть другие варианты в случае неудачи их лечения (например, ВРТ в случае неудачи фармакологического лечения или усыновление в случае неудачи ВРТ);
  • Для мужчин укрепить разницу между бесплодием и мужеством, чтобы попытаться преодолеть восприятие мужчин, что их мужественность находится под угрозой;
  • Информируйте пары о группах поддержки, которые существуют.
Поделись