Средний отит – воспаление среднего уха

Средний отит (также: воспаление среднего уха) – это инфекция, которая возникает в пространстве за барабанной перепонкой. Инфекции уха возникают, когда бактерии или вирус заражают и задерживают жидкость за барабанной перепонкой, вызывая боль и набухание / вздутие барабанной перепонки. Лечение включает прием антибиотиков, обезболивающих и установку ушных трубок. Любой человек может заразиться ушной инфекцией – как дети, так и взрослые, – хотя ушные инфекции являются одной из наиболее частых причин, по которым маленьким детям требуется помощь врачей.

Дети чаще заболевают ушными инфекциями по следующим причинам:

  • Евстахиевы трубы у маленьких детей короче и более горизонтальны. Эта форма способствует скоплению жидкости за барабанной перепонкой.
  • Иммунная система детей все еще развивается.
  • Аденоиды у детей относительно крупнее, чем у взрослых. Когда они набухают, чтобы бороться с инфекцией, они могут блокировать нормальный отток из уха из евстахиевой трубы в горло. Эта закупорка жидкости может привести к инфекции среднего уха.

Большинство детей перестают болеть ушными инфекциями к 8 годам.

Во многих случаях ушные инфекции проходят сами по себе. Ваш лечащий врач может порекомендовать лекарство для облегчения боли. Если инфекция уха обострилась или не улучшилась, ваш лечащий врач может назначить антибиотик. У детей младше двух лет при инфекциях уха обычно необходимы антибиотики.

Важно обратиться к своему врачу, чтобы убедиться, что инфекция уха излечена, а также если у вас или у вашего ребенка постоянная боль или дискомфорт. Проблемы со слухом и другие серьезные последствия могут возникать при продолжающихся инфекциях уха, частых инфекциях и при скоплении жидкости за барабанной перепонкой.

Где среднее ухо?

Среднее ухо находится за барабанной перепонкой (барабанной перепонкой) и также является домом для тонких костей, которые помогают слышать. Чтобы получить более широкую картину, давайте посмотрим на всю структуру и функцию уха:

строение уха
Строение уха

У уха есть три основных части: внешняя, средняя и внутренняя.

  • Наружное ухо – это наружная часть наружного слухового прохода и слуховой проход .
  • Среднее ухо – это заполненное воздухом пространство между барабанной перепонкой и внутренним ухом. В среднем ухе находятся тонкие кости, которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки во внутреннее ухо. Вот тут и возникают ушные инфекции.
  • Внутреннее ухо находится лабиринт в форме улитки, который преобразует звуковые колебания, полученные от среднего уха, в электрические сигналы. Слуховой нерв передает эти сигналы в мозг.

Другие близлежащие части

  • Евстахиева труба регулирует давление воздуха в среднем ухе, соединяя его с верхней частью глотки.
  • Аденоиды – это небольшие подушечки ткани над горлом, за носом и возле евстахиевой трубы. Аденоиды помогают бороться с инфекцией, вызванной бактериями, попадающими через рот.

Что вызывает средний отит?

Вирусы играют решающую роль в развитии острого среднего отита, позволяя бактериям проникать в среднее ухо. Респираторные вирусные инфекции вызывают инфекции уха, нарушая нормальные защитные силы организма в носу и евстахиевой трубе и позволяя некоторым бактериям, живущим в носу, лучше «прилипать» к слизистой оболочке носа и евстахиевой трубе. Пневмококки, Haemophilus и Moraxella обычно находятся в задней части носа и не заражают ребенка. Вирус вызывает заложенность не только носа и легких, но и евстахиевой трубы. Когда эта трубка забивается, клетки в пространстве среднего уха производят жидкое вещество, которое позволяет бактериям расти и заражать пространство среднего уха. Вирусная инфекция предшествует до 90% случаев острого среднего отита.

нормальное среднее ухо и отит

Определенные вирусы, такие как грипп и респираторно-синцитиальный вирус, чаще связаны с ушными инфекциями. Иногда нос ребенка заселяется новым агрессивным штаммом бактерий, который быстро проникает в среднее ухо. К сожалению, большее количество вирусов и новых штаммов бактерий увеличивает вероятность ушных инфекций.

Острый средний отит обычно вызывается одной из четырех бактерий:

  • Streptococcus pneumoniae (пневмококк) в 30-45% случаев.
  • Haemophilus influenzae в 20–30% случаев.
  • Moraxella catarrhalis примерно в 10% случаев.
  • Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А, как и стрептококковые бактерии ангины) в 5% случаев.

Пневмококковые бактерии сейчас лечить труднее всего. Некоторые штаммы стали очень устойчивыми к антибиотикам благодаря своей уникальной способности преобразовывать свои гены и клеточную стенку в бактериальную форму, устойчивую к большинству антибиотиков, которые обычно используются для лечения ушных инфекций. Эти устойчивые штаммы часто бывают у детей, которые не реагируют на несколько курсов антибиотиков. Когда у ребенка инфекция уха, которая не поддается лечению антибиотиками, ее могут вызвать устойчивые бактерии пневмококка.

Пневмококк имеет 90 различных типов, которые все генетически связаны; однако только на 7 типов приходится большая часть ушных инфекций в детском возрасте и почти все штаммы, которые устойчивы к антибиотикам. Кроме того, пневмококк является основной причиной менингита, инфекций кровотока и серьезной пневмонии у детей, иногда в результате предшествующей ушной инфекции.

До половины бактерий Haemophilus и почти все бактерии Moraxella вырабатывают фермент (бета-лактамазу), который делает эти бактерии устойчивыми к некоторым из обычно используемых антибиотиков. Этот фермент может разрушить многие антибиотики при контакте с бактериями. Тем не менее, несколько доступных антибиотиков все еще достаточно эффективны против этих штаммов.


Факторы риска среднего отита

Воспаление среднего уха – наиболее распространенное детское заболевание (кроме простуды). Инфекции уха чаще всего возникают у детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет и распространены до 8 лет. Около 25% всех детей будут иметь повторные инфекции уха.

Взрослые тоже могут заразиться ушными инфекциями, но они случаются не так часто, как у детей.

Факторы риска ушных инфекций включают:

  • Возраст : младенцы и маленькие дети подвержены большему риску заражения ушными инфекциями.
  • Семейный анамнез : склонность к ушным инфекциям может передаваться по наследству.
  • Простуда : простуда часто увеличивает вероятность заражения ушной инфекцией.
  • Аллергия : аллергия вызывает воспаление (отек) носовых ходов и верхних дыхательных путей, что может привести к увеличению аденоидов. Увеличенные аденоиды могут блокировать евстахиеву трубу, препятствуя оттоку ушной жидкости. Это приводит к скоплению жидкости в среднем ухе, вызывая давление, боль и возможную инфекцию.
  • Хронические заболевания : у людей с хроническими заболеваниями больше вероятность развития ушных инфекций, особенно у пациентов с иммунодефицитом и хроническими респираторными заболеваниями, например таким как астма.

Cимптомы среднего отита

Симптомы ушной инфекции включают:

  • Боль в ушах: этот симптом очевиден у детей старшего возраста и взрослых. У младенцев, слишком маленьких для того, чтобы говорить, обратите внимание на признаки боли, такие как потирание или дергание за уши, более частый плач, проблемы со сном, суетливость / раздражительность.
  • Потеря аппетита: это может быть наиболее заметно у маленьких детей, особенно во время кормления из бутылочки. Давление в среднем ухе меняется по мере того, как ребенок глотает, вызывая больше боли и меньше желания есть.
  • Раздражительность: любая продолжающаяся боль может вызвать раздражительность.
  • Плохой сон : боль может усиливаться, когда ребенок лежит, потому что может усилиться давление в ухе.
  • Высокая температура: инфекции уха могут вызывать температуру от 38 °C до 40 °C.
  • Выделение жидкости из уха: жидкость желтого, коричневого или белого цвета, не являющаяся ушной серой, может вытекать из уха. Это может означать разрыв барабанной перепонки.
  • Проблемы со слухом: кости среднего уха соединяются с нервами, которые посылают электрические сигналы в мозг. Жидкость за барабанными перепонками замедляет движение этих электрических сигналов через кости внутреннего уха.

Диагностика среднего отита

Осмотр уха

Врач осмотрит ваше ухо или ухо вашего ребенка с помощью инструмента, называемого отоскопом. Здоровая барабанная перепонка будет розовато-серой и полупрозрачной (прозрачной). Если присутствует инфекция, барабанная перепонка может быть воспаленной, опухшей или красной. Врач может также проверить жидкость в среднем ухе с помощью пневматического отоскопа, который выдувает небольшое количество воздуха на барабанную перепонку. Это должно заставить барабанную перепонку двигаться вперед и назад. Барабанная перепонка не будет двигаться так легко, если внутри уха есть жидкость.

Врачи могут использовать эти термины, важно иметь их базовое представление:

  1. Острый средний отит (инфекция среднего уха): это внезапная инфекция уха, обычно возникающая во время простуды или другой респираторной инфекции или вскоре после нее. Бактерии или вирус инфицируют и задерживают жидкость за барабанной перепонкой, вызывая боль, набухание / выпуклость барабанной перепонки и приводит к обычно используемому термину «инфекция уха». Инфекции уха могут возникать внезапно и проходить через несколько дней (острый средний отит) или возвращаться часто и надолго (хронические инфекции среднего уха).
здоровая барабанная перепонка
Нормальная барабанная перепонка
барабанная перепонка при остром среднем отите
Красная и выпуклая барабанная перепонка при остром среднем отите

2. Средний отит с выпотом: это состояние, которое может следовать за острым средним отитом. Исчезают симптомы острого среднего отита. Активной инфекции нет, но жидкость остается. Захваченная жидкость может вызвать временную и легкую потерю слуха, а также повышает вероятность возникновения ушной инфекции. Другой причиной этого состояния является закупорка евстахиевой трубы, не связанная с инфекцией уха.

средний отит с выпотом
Средний отит с выпотом

3. Хронический гнойный средний отит: это состояние, при котором инфекция уха не проходит даже после лечения. Со временем это может привести к образованию дыры в барабанной перепонке.

Прочие проверки

Другой тест, тимпанометрия, использует давление воздуха для проверки наличия жидкости в среднем ухе. При необходимости врач может провести проверку на потерю слуха, если у вас или вашего ребенка были длительные или частые ушные инфекции или присутствует жидкость в среднем ухе, которая не дренирует.

Врач также проверит ваше горло и носовой ход и послушает ваше дыхание с помощью стетоскопа на предмет признаков инфекций верхних дыхательных путей.


Лечение среднего отита

Лечение ушных инфекций зависит от возраста, тяжести инфекции, характера инфекции (является ли инфекция первичной, продолжающейся или повторяющейся) и от того, остается ли жидкость в среднем ухе в течение длительного периода времени.

Ваш врач порекомендует лекарства, чтобы облегчить боль и жар у вас или вашего ребенка. Если инфекция уха легкая, в зависимости от возраста ребенка, ваш лечащий врач может подождать несколько дней, чтобы увидеть, пройдет ли инфекция сама по себе, прежде чем назначать антибиотик.

Цели лечения острого среднего отита включают устранение симптомов и уменьшение рецидивов. У большинства детей с острым средним отитом (от 70 до 90 процентов) спонтанное разрешение проходит в течение 7–14 дней; поэтому антибиотики не следует назначать изначально всем детям.  Отсрочка антибиотикотерапии у отдельных пациентов снижает связанные с лечением затраты и побочные эффекты, а также сводит к минимуму появление резистентных штаммов. 

Антибиотики

Если предполагается, что причиной ушной инфекции являются бактерии, могут быть назначены антибиотики . Ваш лечащий врач может подождать до трех дней, прежде чем назначать антибиотики, чтобы увидеть, исчезнет ли легкая инфекция сама по себе, когда ребенок станет старше. Если инфекция уха у вас или вашего ребенка серьезная, антибиотики могут быть начаты сразу же.

  • Антибиотик первой линии [2]:
    • Амоксициллин (50–60 мг / кг массы тела / день, разделенный на две или три дозы).
  • Антибиотик второй линии – Если было лечение амоксициллином в предыдущие 30 дней, наличие сопутствующего гнойного конъюнктивита, повторяющиеся эпизоды острого среднего отита в анамнезе, не поддающиеся лечению амоксициллином:
    • Амоксициллин + клавулановая кислота (50 мг / кг массы тела / сутки амоксициллина + 12,5 мг / кг массы тела / сутки клавулановой кислоты, разделенные на две или три дозы)
  • Альтернативные антибиотики
    • Цефуроксим (30 мг / кг массы тела / день, разделенные на два приема)
    • Цефподоксим (5–12 мг / кг массы тела / день, разделенные на две дозы)
    • Цефтриаксон в / в или в / м (50 мг / кг массы тела / день за один прием в течение 1 или 3 дней)
  • В случае определенной предшествующей анафилактической реакции на пенициллин
    • Эритромицин (30–50 мг / кг массы тела / день, разделенные на три приема)
    • Кларитромицин (15 мг / кг массы тела / день, разделенные на две дозы)
    • Азитромицин (10 мг / кг массы тела в 1-й день , 5 мг / кг в течение следующих 4 дней, – одна доза в день)

Если ваш лечащий врач прописал вам антибиотик, принимайте его точно в соответствии с инструкциями. Вы или ваш ребенок почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения. Даже если вы почувствуете себя лучше и боль утихнет, не прекращайте прием лекарства, пока вам не скажут прекратить. Инфекция может вернуться, если вы не примете все лекарства. 

Если антибиотик, прописанный вашему ребенку, является жидким, обязательно используйте мерную ложку, предназначенную для жидких лекарств, чтобы быть уверенным, что вы даете правильное количество.

Отверстие или разрыв в барабанной перепонке, вызванные тяжелой инфекцией или продолжающейся инфекцией (хронический гнойный средний отит), лечат с помощью ушных капель с антибиотиками, а иногда и с помощью аспирационного устройства для удаления жидкости. Ваш лечащий врач даст вам конкретные инструкции о том, что делать.

ПРЕПАРАТДОЗИРОВКА
Ципрофлоксацин3 капли два - три раза в день
Феназон /Неомицин / Полимиксин B +Лидокаин4 капли три-четыре раза в день
Офлоксацин5 капель два раза в день (10 капель у пациентов старше 12 лет)
Что следует знать перед тем как принимать антибиотики:
  • антибиотики не следует регулярно предлагать детям с воспалениеи среднего уха.
  • родители могут быть уверены, что отит среднего уха является самоизлечивающимся заболеванием и серьезные осложнения возникают редко.
  • антибиотики могут быть полезны для некоторых пациентов, у которых польза может перевешивать риски побочных эффектов (например, детям до двух лет, тем, кто системно нездоров, или тем, у кого рецидивирующие инфекции)
  • Стратегия бдительного ожидания и использования отсроченных рецептов может быть подходящей для многих детей
  • парацетамол или ибупрофен могут использоваться для облегчения боли и жара.

Обезболивающие

Парацетамол или ибупрофен могут помочь облегчить боль в ухе или жар. Также могут быть назначены обезболивающие ушные капли. Эти лекарства обычно начинают уменьшать боль в течение пары часов. Ваш лечащий врач порекомендует вам или вашему ребенку обезболивающие и предоставит дополнительные инструкции.

Уши болят сильнее перед сном. Теплый компресс снаружи уха также может облегчить боль. (Это не рекомендуется для младенцев.)


Тимпаностомические трубки / миринготомия

Иногда ушные инфекции могут быть хроническими и часто повторяющимися или жидкость в среднем ухе может оставаться в течение нескольких месяцев после того, как инфекция прошла. Большинство детей заболевают ушной инфекцией к 5 годам, а у некоторых детей могут быть частые ушные инфекции. К характерным признакам ушной инфекции у ребенка могут относиться боль внутри уха, чувство заложенности в ухе, приглушенный слух, жар, тошнота, рвота, диарея, плач, раздражительность и дергание за уши (особенно у очень маленьких детей) . Если ваш ребенок часто страдал от ушных инфекций (три инфекции уха за шесть месяцев или четыре инфекции в год), у него были ушные инфекции, которые не удалось вылечить с помощью антибиотиков, или у него была потеря слуха из-за скопления жидкости за барабанной перепонкой, вам могут быть вставлены тимпаностомические трубки. Вас могут направить к оториноларингологу для проведения этой амбулаторной хирургической процедуры, которая называется миринготомия с размещением трубки. Во время процедуры небольшая металлическая или пластиковая трубка вводится через крошечный разрез в барабанной перепонке. Трубка пропускает воздух в среднее ухо и позволяет жидкости стекать. Процедура очень короткая – примерно 10 минут – и у нее низкий уровень осложнений. Эта трубка обычно остается на месте от шести до 12 месяцев. Часто она выпадает сама по себе, но ее также может удалить врач. Наружное ухо должно быть сухим и очищенным от грязной воды, до тех пор пока отверстие в барабанной перепонке не заживет полностью и не закроется.

барабанная перепока с тимпаностомической трубкой
Тимпаностомическая трубка в барабанной перепонке

Осложнения от повторяющиеся ушных инфекций

Тяжелые осложнения от ушных инфекций почти устранены, и для их лечения существует множество антибиотиков, однако и количество высокорезистентных бактерий увеличилось.

Большинство ушных инфекций не вызывают долгосрочных проблем, но когда они случаются, могут возникнуть следующие осложнения:

  • Потеря слуха: легкая временная потеря слуха (приглушение / искажение звука) обычно возникает во время инфекции уха. Постоянные инфекции, повторяющиеся инфекции, повреждение внутренних структур уха из-за скопления жидкости могут вызвать более серьезную потерю слуха.
  • Задержка речи и языкового развития: детям необходимо слышать, чтобы изучать язык и развивать речь. Приглушенный слух на любой срок или потеря слуха могут значительно задержать или затруднить развитие.
  • Разрыв барабанной перепонки: может образоваться в результате давления из-за длительного присутствия жидкости в среднем ухе. Примерно у 5-10 процентов детей с ушной инфекцией развиваются небольшие разрывы барабанной перепонки. Если слеза не заживает сама по себе, может потребоваться операция. Если у вас есть дренаж / выделения из уха, не помещайте ничего в слуховой проход. Это может быть опасно, если предмет случайно касается барабанной перепонки.
  • Распространение инфекции: инфекция, которая не проходит сама по себе, не лечится или не излечивается полностью с помощью лечения, может распространиться за пределы уха. Инфекция может повредить соседнюю сосцевидную кость (кость за ухом). В редких случаях инфекция может распространяться на оболочки, окружающие головной и спинной мозг (мозговые оболочки), и вызывать менингит .

Профилактика ушных инфекций

Вот несколько способов снизить риск ушных инфекций у вас или вашего ребенка:

  • Не курите. Исследования показали, что пассивное курение увеличивает вероятность инфекций уха. Убедитесь, что никто не курит в доме или в машине, особенно в присутствии детей, или в вашем детском саду.
  • Контроль аллергии. Воспаление и слизь, вызванные аллергическими реакциями, могут заблокировать евстахиеву трубу и повысить вероятность инфекций уха.
  • Предотвратить простуду. Уменьшите подверженность вашего ребенка простудным заболеваниям в течение первого года жизни. Не делитесь игрушками, едой, чашками или посудой. Часто мойте руки . Большинство инфекций уха начинаются с простуды. Если возможно, постарайтесь отложить посещение больших детских садов в течение первого года.
  • Кормите ребенка грудью. Кормите ребенка грудью в течение первых 6–12 месяцев жизни. Антитела в грудном молоке снижают риск инфекций уха.
  • Кормите ребенка из бутылочки в вертикальном положении. Если вы кормите ребенка из бутылочки, держите ребенка вертикально (голова выше живота). При кормлении в горизонтальном положении смесь и другие жидкости могут стекать обратно в евстахиевы трубы. Если позволить младенцу держать собственную бутылочку, молоко также может стекать в среднее ухо. Отлучение ребенка от бутылочки в возрасте от 9 до 12 месяцев поможет решить эту проблему.
  • Следите за дыханием через рот или храпом. Постоянный храп или дыхание через рот могут быть вызваны большими аденоидами. Это может способствовать развитию ушных инфекций. Может потребоваться осмотр отоларинголога и даже операция по удалению аденоидов ( аденоидэктомия ).
  • Сделайте прививки. Убедитесь, что ваш ребенок вакцинирован до последней даты, включая ежегодную вакцинацию против гриппа для детей 6 месяцев и старше. Спросите своего врача о вакцинах от пневмококка, менингита и других. Предотвращение вирусных и других инфекций помогает предотвратить инфекции уха.

Вопрос – ответ

Чего мне следует ожидать, если у меня или моего ребенка есть инфекция уха?

У детей часто встречаются ушные инфекции. Взрослые тоже могут их получить. Большинство ушных инфекций не являются серьезными. Врачи порекомендуют безрецептурные лекарства для снятия боли и жара. Ваш лечащий врач может подождать несколько дней, прежде чем прописать антибиотик. Многие инфекции проходят сами по себе без антибиотиков. Если вы или ваш ребенок получаете антибиотик, вы должны увидеть улучшение в течение двух-трех дней.

Если у вас или у вашего ребенка постоянные или частые инфекции, или если жидкость остается в среднем ухе и подвергает риску слух, ушные трубки могут быть имплантированы хирургическим путем в барабанную перепонку, чтобы жидкость вытекала из евстахиевой трубы, как это обычно и должно происходить.

Когда мне следует звонить врачу по поводу ушной инфекции?

НЕМЕДЛЕННО позвоните врачу или в скорую помощь, если:

  • У вас или у вашего ребенка ригидность шеи.
  • Ваш ребенок ведет себя вялым, выглядит или ведет себя очень больным или не перестает плакать, несмотря на все усилия.
  • Ваш ребенок ходит неустойчиво; он/она физически очень слабы.
  • У вас или вашего ребенка сильная боль в ухе.
  • У вас или вашего ребенка температура выше 40 °C.
  • У вашего ребенка на лице признаки слабости (обратите внимание на кривую улыбку).
  • Вы видите, как из уха вытекает кровь или гной.

Позвоните своему врачу в обычное рабочее время, если:

  • Высокая температура сохраняется или возвращается более чем через 48 часов после начала приема антибиотиков.
  • Боли в ушах не уменьшаются после трех дней приема антибиотиков.
  • Боль в ухе очень сильная.
  • У вас есть вопросы или опасения.

Могу ли я летать на самолете если у меня инфекция уха?

Путешествие самолетом или поездка в горы безопасны, хотя временные боли возможны при взлете и посадке во время полета. Глотание жидкости, жевание резинки во время спуска или сосание соски ребенку помогут уменьшить дискомфорт во время путешествия по воздух.

Заразна ли инфекция уха?

В некоторой степени бактерии, вызывающие инфекции уха, заразны, потому что они могут колонизировать или поселиться в носу детей или близких людей. Однако только у небольшой части детей, колонизированных новым штаммом бактерий, разовьется инфекция уха. Например, в случае пневмококка только около 15% детей, инфицированных новым штаммом носа, заболевают ушной инфекцией, и обычно только в течение первого месяца. Кроме того, некоторые штаммы бактерий кажутся более агрессивными, чем другие, и напрямую поражают среднее ухо.

Что может быть даже более важным, чем новая бактериальная колонизация, так это распространение респираторных вирусов, особенно среди детей в детских садах и дошкольных учреждениях. Респираторные вирусы очень заразны в непосредственной близости. Они часто делают ребенка более восприимчивым к ушной инфекции, нарушая нормальный баланс между местным иммунитетом носа ребенка и сопутствующими бактериями. Когда защитные силы ребенка снижаются или евстахиева труба закупоривается, бактерии, как правило, заражают среднее ухо.

Какие еще есть причины боли в ушах?

Другие причины боли в ушах включают:

  • Боль в горле.
  • Прорезывание зубов у младенцев.
  • Инфекция слизистой оболочки слухового прохода, т.н. “ухо пловца” или диффузный наружный отит.
  • Повышение давления в среднем ухе из-за аллергии и простуды.

Источники и ссылки:

  1. Anne G. M. Schilder, Tasnee Chonmaitree, Allan W. Cripps, Richard M. Rosenfeld, Margaretha L. Casselbrant, Mark P. Haggard, Roderick P. Venekamp — Otitis mediahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7097351/
  2. Jan Peter Thomas, Reinhard Berner, Thomas Zahnert, Stefan Dazert — Acute Otitis Media—a Structured Approachhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3965963/
  3. KALYANAKRISHNAN RAMAKRISHNAN, RHONDA A. SPARKS, WAYNE E. BERRYHILL — American Academy of Family Physicians- Diagnosis and Treatment of Otitis Mediahttps://www.aafp.org/afp/2007/1201/p1650.html
  4. Lorenzo Monasta, Luca Ronfani, Federico Marchetti, Marcella Montico, Liza Vecchi Brumatti, Alessandro Bavcar, Domenico Grasso, Chiara Barbiero, Giorgio Tamburlini — Burden of Disease Caused by Otitis Media: Systematic Review and Global Estimateshttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3340347/
Поделись